شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تأسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران بزرگ به روش SHERPA

مهسا آذرنیا قوام۱، عادل مظلومی*۲، محمدرضا حسینی۳

۱- مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی تهران، تهران، ایران
۲- گروه بهداشت حرفه ای، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی تهران، تهران، ایران ، amazlomi@tums.ac.ir
۳- مدیر دفتر HSE ستاد راهبردی شرکت توزیع نیروی برق تهران بزرگ، تهران، ایران

چکیده:

مقدمه: حوادث صنعتی یکی از مشکلات عمده جوامع امروزی است. مطالعات انجام شده در زمینه حوادث نشان می دهد که مهمترین و اصلی ترین علت در بروز آنها عامل انسانی است. به همین منظور هدف از این مطالعه شناسایی و ارزیابی ریسک خطاهای انسانی در فعالیت های مربوط به بهره برداری از تأسیسات برق شرکت توزیع نیروی برق تهران می باشد.
روش کار: مطالعه ی حاضر، از نوع کیفی و به صورت مقطعی می باشد که با مشاهده مستقیم فعالیت ها، مصاحبه و بررسی مستندات و دستورالعمل ها، وظایف و زیروظایف با روش تجزیه و تحلیل سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز و نتایج در قالب چارت های H.T.A ارائه گردید. در مرحله بعد، بر اساس دستورالعمل SHERPA برگه کار مربوطه تکمیل گردید.
یافته ها: تجزیه و تحلیل برگه های کار SHERPA نشان داد که در مجموع 3399 خطا برای 759 وظیفه شناسایی شد که 57/39 % خطاها از نوع عملکردی، 04/32 % از نوع بازبینی، 32/7 % از نوع بازیابی، 64/19 % از نوع ارتباطی و 80/1 % از نوع انتخابی بودند. با توجه به نتایج ارزیابی ریسک انجام شده 47/12 % خطاها در سطح ریسک غیرقابل قبول، 57/59 % نامطلوب، 02/20 % قابل قبول ولی نیاز به تجدید نظر و 93/7 % قابل قبول بدون نیاز به تجدید نظر(ایمن) می باشند.
نتیجه گیری: با توجه به یافته ها، بیشترین نوع خطای شناسایی شده از نوع عملکردی می باشد و در همین راستا برای کاهش این نوع خطا با استفاده از اقدامات اصلاحی لازم از جمله انتخاب افراد مناسب در جایگاه مناسب شغلی، آموزش، نظارت دومی، استفاده از ماشین های هوشمند، استفاده از سیستم های tag out و چک کردن در زمان مناسب و به روز نمودن دستورالعمل های مورد استفاده، مفید و موثر می باشد.

واژه‌های کلیدی: خطای انسانی، ریسک، H.T.A، SHERPA

متن کامل [PDF 1048 kb]

شناسایی و ارزیابی خطای انسانی ناشی از طراحی در آسیب به تجهزات واحد آب ترش پالایشگاه نفت به روش SHERPA

سکینه مهدوی۱، احسان حیدری فارسانی*۲، عبدالحمید تاجور۳

۱- گروه مهندسی بهداشت حرفه ای ، دانشکده بهداشت، مرکز تحقیقات بهداشت و تغذیه، دانشگاه علوم پزشکی لرستان ، خرم آباد،ایران
۲- گروه مهندسی بهداشت حرفه ای، دانشکده پزشکی دانشگاه کرمان ، ehsan.oo@hotmail.com
۳- مرکز تحقیقات عوامل اجتماعی ارتقاء سلامت، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان، بندرعباس، ایران.

چکیده:

مقدمه: عامل انسانی اصلی ترین نقش را در بروز حوادث دارد. آمار‌ها نشان داده عامل بیش از 80 درصد حوادث درصنایع پتروشیمی، اشتباه و خطای انسانی می باشد . هدف این مطالعه، شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی قابل پیش بینی منجر به حادثه و آسیب به تجهیزات در واحد بازیافت گوگرد و آب ترش می باشد.

روش کار: این مطالعه مورد پژوهی کیفی، جهت شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی کلیه اپراتور های شاغل در اتاق کنترل واحد آب ترش پالایشگاه نفت انجام شد. با مشاهده مستقیم فعالیت‌ها ، اسناد و مصاحبه، وظایفی که باعث ایجاد حادثه بودند شناسایی شده و با روش تجزیه و تحلیل وظایف شغلی سلسه مراتبی (H.T.A) آنالیز شدند و نتایج در قالب چارت‌های H.T.A ارایه شد. انواع خطاهای انسانی ممکن درمراحل کاری وظایف شناسایی شده با روش SHERPA بررسی شدند در روش SHERPA خطاهای عملکردی ، بازدید ، بازیابی ، ارتباطاعاتی و انتخاب مورد بررسی قرار گرفته و سپس اطلاعات به‌دست آمده وارد برگه های کار شد. یافته ها: تجزیه وتحلیل برگه های کار SHEPA نشان می دهد از مجموع 118 خطای مورد شناسایی 50 درصد یا نیمی از خطاها از نوع بازیابی می باشند. هم‌چنین 22/22 درصد خطای ارتباطی و 22/22 درصد از نوع خطای عملی است. خطای انتخاب نیز 55/5 درصد پیش بینی شده است.

نتیجه گیری: برای کاهش وقوع هر خطای شناسایی شده و محدود کردن پیامدهای ناشی از آن‌ها، اقدامات کنترلی مناسب در قالب تغییرات در طراحی از جمله نصب بر چسب با رنگ مناسب نصب نشانگر دیجیتالی و نصب چراغ هشدار ضروری است که باید بر اساس نوع سیستم به‌کار رود. هم‌چنین نتایج حاصل از این تحقیق نشان داد SHEPA کارایی لازم را برای سایت های عملیاتی دارد.

واژه‌های کلیدی: خطای انسانی، حوادث صنعتیف، H.T.A، SHERPA

متن کامل [PDF 226 kb]