ریزش سقف قمیر کوره آجرپزی

تشریح رویداد : در یکی از کوره های آجرپزی کارگر کوره سوز در حال تنظیم مقدار سوخت مصرفی کوره بوده که بصورت ناگهانی با ریزش سقف قمير به داخل کوره سقوط می کند. در اثر این حادثه و سقوط در مواد مذاب. فقط تکه های سوخته شده استخوان ایشان پیدا می شود.

پیامد رویداد : فوت کارگر کوره

علت اولیه : ریزش سقف قمير و سقوط کارگر در مواد مذاب

علل میانی :

• عمر بالای سازه، عدم استحکام و فرسودگی تجهیزات آن
• عدم بازرسی مستمر مسئول از کوره و تجهیزات متعلق آن
• قرار گیری کارگر روی سقف قمیر کوره

علل ریشه ای :

ضعف سیستم مدیریت در بکارگیری نیروی متخصص HSE جهت شناسایی و برآورد سطح مخاطرات

عدم ارائه آموزش های لازم به کارگران در خصوص مخاطرات موجود

عدم وجود دستورالعمل ایمنی کار کوره آجرپزی

عدم حفاظ گذاری مناسب سقف کوره و عدم استفاده از ساپورت (نگهدارنده) برای افرادی که نزدیک کوره پخت کار می کنند

عدم نظارت کافی دستگاه های نظارت بر وضعیت ایمنی کارگاه های تولیدی کوچک

راه های فنی پیشنهادی

بکارگیری نیروی متخصص ایمنی و بهداشت

بازرسی دوره های و منظم کلیه قسمت های کوره توسط کارشناس ایمنی یا مسئول فنی کارگاه و شناسایی نقاط با ریسک بالا

نصب علائم و نشانه های هشداردهنده ایمنی در نقاط با احتمال خطر بالا

استفاده از تکنولوژی های نوین در عرصه تولد آجر بجای کوره های سنتی و فرسوده

درس آموخته و پیام های کلیدی

در کارگاه‌هایی که کمتر از 25 نفر کارگر دارند و نوع کار آنها ایجاب نماید با نظر مشترک و هماهنگ بازرس کار و کارشناس بهداشت حرفه‌ای محل، کارفرما مکلف به تشکیل کمیته مذکور خواهد بود.

تبصره1: دراینگونه کارگاه‌ها کمیته مذکور با سه نفر از اعضاء به شرح ذیل تشکیل می‌گردد:

1. کارفرما یا نماینده تام الاختیار وی.
2. نماینده شورای اسلامی کار یا نماینده کارگران کارگاه.
3. مسئول حفاظت فنی و بهداشت حرفه‌ای.

آموزش کارگران نسبت به مخاطرات موجود در محیط کار برای فعالیت های با ریسک بالا می تواند از بروز حوادث جلوگیری نماید.

عبور از محل نا ایمن

تشریح رویداد:

کارگر کوره پخت آهک برای کوتاه کردن مسیر ورودش به کوره پخت، به جای عبور از ترانشه مجاز دسترسی به کوره از دهانه محل دپی سنگ های آهک پایین آمده و اقدام به جداسازی سنگ های پخته شده از خام می کند. در این حین به علت لغزش پا و ریزش ناگهانی سنگ های آهک روی وی و جراحت شدید متاسفانه ایشان فوت می شود.

پیامدهای رویداد:

• انسانی : فوت کارگر

علت اولیه: ریزش سنگ های دپو شده روی کارگر

علل میانی:

• عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی حین انجام کار
• عبور کارگر از محل نا ایمن
• عدم نصب راهنما و تابلوهای هشداردهنده در دهانه کوره های پخت
• عدم نصب حفاظ در دهانه کوره های پخت جهت جلوگیری از ورود کارگران
• دپوی ناایمن سنگ های آهک

علل ریشه ای:

• عدم وجود سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت
• عدم تعهد و اعتقاد مدیریت در رعایت الزامات ایمنی و برآورد سطح مخاطرات
• عدم ارائه آموزش های لازم به کارگران در خصوص مخاطرات موجود و استفاده از وسائل حفاظت فردی
• عدم نظارت و بازرسی کافی مسئولین فنی و ایمنی از کلیه مکان های با ریسک بالا

راه کارهای فنی پیشنهادی:

• انجام ارزیابی ریسک همه مخاطرات موجود کوره
• ارائه آموزش به کارگران در خصوص رعایت ملزومات ایمنی بخصوص در بدو بکارگیری آن ها
• تهیه وسائل حفاظت فردی حین انجام کار و نظارت بر استفاده آن ها
• نصب حفاظت در دهانه کوره های پخت جهت جلوگیری از ورود کارگران

درس آموخته و پیام های کلیدی:

بازرسی های منظم دوره های از مکان های با ریسک بالا و جستجوی خطرات احتمالی، راهکار مناسبی برای کاهش رخداد حوادث منجر به فوت می باشد

 پار شدن سیم بکسل واگن در معدن زغال سنگ

تشریح رویداد:  در سینه کار یکی از معادن زغال، بعد از هدایت واگن به بیرون و تخليه مواد معدنی، هنگام برگشت در سراشیبی معدن به علت پاره شدن سیم بکسل، واگن شتاب گرفته و با سرعت زیاد به کارگران مشغول بکار در انتهای تونل برخورد می کند.

پیامدهای رویداد: 

• انسانی : فوت یک نفر کارگر و مصدومیت شدید 2 نفر دیگر
• تجهیزات : تخریب ریل و واگن

علت اولیه : پارگی سیم بکسل واگن حمل ذغال و برخورد آن با 3 نفر کارگر

علل میانی : 

• عدم بازرسی سیم بکسل معیوب 
• استقرار نامناسب کارگران در مسیر از عدم آموزش در خصوص رعایت زیست محیطی
• عدم استفاده از علائم دیداری و شنیداری هنگام تردد واگن
• عدم استفاده کارگران از جان پناه هنگام تردد واگن

علل ریشه ای : 

• عدم تعهد مدیریت معدن در استقرار سیستم مدیریت HSE، شناسایی و کنترل ریسک های موجود
• عدم آموزش در خصوص رعایت الزامات ایمنی و مخاطرات موجود

راه کارهای فنی پیشنهادی

• برگزاری آموزش های ایمنی و بهداشت قبل از شروع بکار (TBM) در معدن
• بکارگیری نیروی متخصص ایمنی و بهداشت جهت شناسایی و ارزیابی وضعیت موجود و ارائه راه کارهای کنترلی
• نظارت و بررسی مستمر مسئول فنی یا مسئول HSE معدن قبل از استفاده از واگن ها، سیم بکسل ها و غیره 
• تعبیه جان پناه های مناسب در تونل جهت استفاده کارگران به عنوان مکان ایمنی، هنگام حرکت و توقف واگن ها
• استفاده از تجهیزات حفاظت فردی متناسب با نوع شغل

درس آموخته و پیام های کلیدی

آیین نامه ایمنی در معادن، مصوب وزارت کار، سال 1391 - ماده 130 - در موارد ذیل استفاده از واگن ها ممنوع است :

• الف: در صورت عدم روغنکاری، سالم نبودن محور چرخ ها و یا وجود شکستگی در چرخ ها
• ب: در صورت سالم نبودن زنجیر و قلاب و دیگر اجزایی که مربوط به اتصال واگن ها می باشند.
• ج: در صورت ناقص بودن سپرهای طرفین واگن و یا ترمز ( در واگن های ترمزدار) 
• د: در صورت وجود نقص در سیستم تخلیه واگن ها

ماده۱۷۶: بازدید از سیم بکسل وینچ باید هر ماه توسط مسئول ایمنی با اندازه گیری قطر سیم بکسل در محل های فرسوده انجام شود و در صورت تخریب حداکثر ۵ درصد از بافت سیم بکسل باید نسبت به تعویض آن اقدام نمود.

ماده۱۸۳: بین پذیرگاه ها در مسیر باربری با وینچ باید وسیله تبادل علائم موجود باشد.

در آموزی از حادثه

عامل رانش مواد هنگام بارگیری

تشریح رویداد: در یکی از معادن روباز کشور دو دستگاه بیل مکانیکی و کامیون در حال بارگیری مواد معدنی دپو شده بودند که در اثر رانش ناگهانی این مواد، هر دو وسیله نامبرده در زیر هزاران تن مواد معدنی مدفون می شوند. در اثر این حادثه راننده بیل مکانیکی و تعمیر کار کامیون که همزمان با عملیات بارگیری در حال سرویس کامیون بودند در دم جان باختند.

پیامدهای رویداد : 

• انسانی: فوت راننده بیل مکانیکی و تعمیرکار کامیون

• محصول و تجهیزات : از بین رفتن یک دستگاه بیل مکانیکی و یک دستگاه کامیون

علت اولیه :  رانش و ریزش مواد معدنی دپو شده

علل میانی : 

• دپوی نامناسب مواد معدنی و وجود رطوبت در لایه های بالای آن

• بارگیری از لایه های زیرین مواد معدنی دپو شده

• انجام تعمیرات در زمان و مکان نامناسب

علل ریشه ای:

• عدم تعهد مدیریت شرکت در شناخت مخاطرات و ریسکهای موجود در محیط کار و یافتن راه کارهای کنترلی مناسب

• عدم آموزش به اپراتورهای بیل مکانیکی و کامیون های معدنی در خصوص نوع و شدت مخاطرات موجود هنگام بارگیری

• عدم وجود دستورالعمل مجوز کار  Permit To Work برای کارهای با ریسک بالا

• عدم بکارگیری کارشناس متخصص در حوزه ایمنی و بهداشت حرفه ای جهت تشخیص به موقع خطرات و ارائه راهکارهای کنترلی مناسب

• عدم وجود دستورالعمل الزامات ایمنی مربوط به تعمیر و نگهداری تجهیزات و ماشین آلات معدنی

راه کارهای فنی پیشنهادی

• آموزش به رانندگان خودروهای سنگین در خصوص واکنش در شرایط اضطراری و مواجهه با نواقص فنی

• آموزش کلیه تعمیرکاران در خصوص رعایت موارد ایمنی، تعمیر و نگهداری وسایل و تجهیزات

• عدم استقرار تجهیزات و ماشین آلات در مکان هایی که امکان ریزش جبهه کار وجود دارد

• رعایت اصول ایمنی در دپوی خاک

• استقرار سیستم مجوز انجام کار برای فعالیت های با ریسک بالا

درس آموخته و پیام های کلیدی

عدم شناسایی مخاطرات بالقوه عملیات معدنی یکی از مهمترین علل وقوع حوادث ناگوار در معادن می باشد. دستورالعمل ترابری در معادن مصوب سازمان نظام مهندسی معدن، 1388

فصل اول. مقررات عمومی ترابری در معادن

بخش1-2 مقررات بارگیری و باربری

بند پ. در جبهه کارهای مستعد ریزش باید یک نفر ناظر بر عملیات کار در نظر گرفته شود و در صورت لزوم، کاربران را از وضع به وجود آمده با به کارگیری عالیم مشخصی مطلع سازد. بارگیری در جبهه کار مستعد ریزش تنها پس از ایمن سازی و حصول اطمینان از عدم ریزش جبهه کار مجاز است.

فصل دوم. بخش 2-2 بند گ: وسیله را نباید در کمتر از 5 متری حاشیه مکان های خاکبرداری، متوقف کرد.

درس آموزی از حوادث 

برق گرفتگی در پروژه ساختمانی

تشریح رویداد : در یک پروژه ساختمانی کارگری بعنوان نگهبان در محل حضور داشته و در طول روز نیز کار های مختلف کارگاه را انجام میداده است. در محدوده پروژه و حد فاصل بین محل احداث پروژه و خیابان اصلی فضای خالی که کابل های برق فشار قوی از آن محل عبور می نماید قرار داشته است. در همین راستا در روز حادثه نامبرده به دستور صاحب کار خود اقدام به جابجایی تعداد ۸ شاخه لوله داربست بطول ۶ متر در طبقه دوم ساختمان می نماید که در حین بلند کردن یکی از آنها بدلیل واقع شدن در حریم سیم برق فشار قوی موجب برق گرفتگی و در نهایت سوختگی شدید از ناحیه دست ها و پاها می گردد. لازم به ذکر می باشد فاصله پیشانی ساختمان تا کابل های برق فشار قوی ۲.۱۰ متر بوده است.

پیامد رویداد : برق گرفتگی و سوختگی شدید از ناحیه دست ها و پاها

علت اولیه : عدم رعایت حریق کابل های برق فشار قوی

علل میانی : 

• عدم بکارگیری مشاور و یا مسئول ایمنی دارای صلاحیت
• عدم آموزش ایمنی به کارگران

علل ریشه ای : 

• عدم اتخاذ تدابیر و تمهیدات ایمنی از سوی صاحب ملک قبل از شروع انجام کار بمنظور جلوگیری از مخاطرات احتمالی
• عدم رعایت حریم خطوط انتقال و توزیع برق "طبق ماده ۲۰ آیین نامه حفاظتی کارگاه های ساختمانی

راه  های فنی پیشنهادی : 

• بکارگیری نیروی متخصص ایمنی و بهداشت
• برای جلوگیری از خطر برق گرفتگی و کاهش اثرات زیان آور میدان های الکترو مغناطیسی ناشی از خطوط برق فشار قوی باید مقررات مربوط به حریم خطوط انتقال و توزیع نیروی برقی، در کلیه عملیات ساختمانی و نیز در تععین محل احداث بناها و تاسیات رعایت گردد.
• طبق ماده ۳۶ آیین نامه حفاظت و بهداشت عمومی در کارگاه ها در محیطی که خطوط تحت فشار وجود دارد تعمیر یا نصب ماشین آلات و دستگاه ها با سیم کشی با هر عمل دیگر که ممکن است ایجاد برق گرفتگی نماید اکیدا ممنوع و فقط پس از قطع جریان برق انجام آن مجاز خواهد بود

بررسی حادثه هيدروليك

(Hydraulic Oil Accident)

تهيه كننـده:   اكبـر حيــدري

کارشناس مکانیک بازنشسته فولاد مبارکه

خلاصه حادثه:      Event Summary

            اپراتور كمكي به محض ورود به كارگاه با مشاهده ي ريزش روغن هيدروليك درمحل اقدام به بازرسي فلاكسيبل ها و خطوط هيدروليك براي يافتن محل نشتي مي كند.در محل تعدادي از فلاكسيبل ها با يك كاور فلزي پوشيده شده كه اپراتور اقدام به جست و جوي محل نشتي با دست ميكند. تجهيز در حين كار و فلاكسيبل ها و مسير تحت فشار بوده است.(يا براي چك كردن استارت شده بوده است) با توجه به اينكه اپراتور داراي دستكش ايمني بوده، بر اثر فشارر بالاي هيدروليك و پاشش آن از محل شكستگي لوله و يا فلاكسيبل  باعث آسيب جدي به انگشت دست اپراتور مي شود.     عليرقم اقدام فوري و تحت عمل جراحي قرار گرفتن ضايعات جبران ناپذيزي به انگشت دست وارد شده است.

ريشه ها و عوامل مؤثر     Root Causes and Contributing factors   

پس از بررسي و آناليز حادثه عوامل مؤثر به شرح زير بوده است:

1.يكي از عوامل عدم شناخت كافي ااپراتور از تجهيز بوده وبدون حضور مافوق فني تجهيز اقدام نموده.

2.عامل ديگر اينكه عدم شناخت و نحوه بازرسي و عيب يابي

3.پروسه ي تست اجرا نشده

4.عدم اطلاع از خطرات ناشي از روغن تحت فشار(پتانسيل انرژي ذخيره شده)

5.عدم تطابق و انتخاب  فلاكسيبل مناسب با توجه به فشارمسير وتجهيز

6.اپراتور مسؤول سه تجهيز بوده كه همزمان متوقف شده كه به اين دليل اپراتور شخصا بدون حضور مسؤول مافوق و مطلع اقدام مي كند.

7.عدم اطلاع كافي از خطرات روغن هيدروليك تحت فشار انتخاب روش نا مناسب براي نشت يابي(با دست)در حالي كه روش صحيح باز كردن كاور فلزي از روي مجموعه ي فلاكسيبل ها بوده كه با اين كار نياز به لمس كردن فلاكسيبل ها براي پيدا كردن محل نشتي نباشد.

آموزش هاي كليدي            Key Learning

كليه ي نفرات را از خطرات روغن هيدروليك تحت فشار آگاه سازيد.

1.      نكته ي مهم جداسازي وظايف و آموزش هاي مرتبط با وظيفه و شغل.

2.      درك قطعي از اينكه كار نياز به مجوز دارد ودر مجوز و ايمن كردن تجهيز براي انجام كار قيد شده ويا تحت نظارت قرار ميگيرد

توصيه ها        Recommendations

1.      تاكيد وتقويت لزوم داشتن مجوز كار واهميت امكان انجام كار روي تجهيز در حين كار.

2.      با استفاده از تجهيزات كمكي از انجام كار هاي غير ايمن جلوگيري كنيم وبراي بررسي فلاكسيبل ها از سيستم ها وروش هاي مطمئن جيگزين به جاي لمس كردن با دست اسفاده كنيم.

3.      با استفاده از وسايل كمكي از صدا ديدن به جست وجوي نشتي بپردازيم.مثلا استفاده از گوشيب هاي صدا(پزشكي)و آينه براي موقعيت هاي غير قابل ديد مستقيم.

4.      آموزش خطرات حوادث ناشي از روغن هيدروليك تحت فشار.

5.      بازآموزي وآموزش با كيفيت مناسب و اثر بخش از تجهيز و تحليل حوادث قبلي.

بررسی حادثه هيدروليك

(Hydraulic Oil Accident)

خلاصه حادثه:      Event Summary

            اپراتور كمكي به محض ورود به كارگاه با مشاهده ي ريزش روغن هيدروليك درمحل اقدام به بازرسي فلاكسيبل ها و خطوط هيدروليك براي يافتن محل نشتي مي كند.در محل تعدادي از فلاكسيبل ها با يك كاور فلزي پوشيده شده كه اپراتور اقدام به جست و جوي محل نشتي با دست ميكند. تجهيز در حين كار و فلاكسيبل ها و مسير تحت فشار بوده است.(يا براي چك كردن استارت شده بوده است) با توجه به اينكه اپراتور داراي دستكش ايمني بوده، بر اثر فشارر بالاي هيدروليك و پاشش آن از محل شكستگي لوله و يا فلاكسيبل  باعث آسيب جدي به انگشت دست اپراتور مي شود.     عليرقم اقدام فوري و تحت عمل جراحي قرار گرفتن ضايعات جبران ناپذيزي به انگشت دست وارد شده است.

ريشه ها و عوامل مؤثر     Root Causes and Contributing factors   

پس از بررسي و آناليز حادثه عوامل مؤثر به شرح زير بوده است:

1.يكي از عوامل عدم شناخت كافي اپراتور از تجهيز بوده وبدون حضور مافوق فني تجهيز اقدام نموده.

2.عامل ديگر اينكه عدم شناخت و نحوه بازرسي و عيب يابي

3.پروسه ي تست اجرا نشده

4.عدم اطلاع از خطرات ناشي از روغن تحت فشار(پتانسيل انرژي ذخيره شده)

5.عدم تطابق و انتخاب  فلاكسيبل مناسب با توجه به فشارمسير وتجهيز

6.اپراتور مسؤول سه تجهيز بوده كه همزمان متوقف شده كه به اين دليل اپراتور شخصا بدون حضور مسؤول مافوق و مطلع اقدام مي كند.

7.عدم اطلاع كافي از خطرات روغن هيدروليك تحت فشار انتخاب روش نا مناسب براي نشت يابي(با دست)در حالي كه روش صحيح باز كردن كاور فلزي از روي مجموعه ي فلاكسيبل ها بوده كه با اين كار نياز به لمس كردن فلاكسيبل ها براي پيدا كردن محل نشتي نباشد.

آموزش هاي كليدي            Key Learning

كليه ي نفرات را از خطرات روغن هيدروليك تحت فشار آگاه سازيد.

1.      نكته ي مهم جداسازي وظايف و آموزش هاي مرتبط با وظيفه و شغل.

2.      درك قطعي از اينكه كار نياز به مجوز دارد ودر مجوز و ايمن كردن تجهيز براي انجام كار قيد شده ويا تحت نظارت قرار ميگيرد

توصيه ها        Recommendations

1.      تاكيد وتقويت لزوم داشتن مجوز كار واهميت امكان انجام كار روي تجهيز در حين كار.

2.      با استفاده از تجهيزات كمكي از انجام كار هاي غير ايمن جلوگيري كنيم وبراي بررسي فلاكسيبل ها از سيستم ها وروش هاي مطمئن جيگزين به جاي لمس كردن با دست اسفاده كنيم.

3.      با استفاده از وسايل كمكي از صدا ديدن به جست وجوي نشتي بپردازيم.مثلا استفاده از گوشيب هاي صدا(پزشكي)و آينه براي موقعيت هاي غير قابل ديد مستقيم.

4.      آموزش خطرات حوادث ناشي از روغن هيدروليك تحت فشار.

5.      بازآموزي وآموزش با كيفيت مناسب و اثر بخش از تجهيز و تحليل حوادث قبلي.

تهيه كننـده:   اكبـر حيــدري

کارشناس مکانیک بازنشسته فولاد مبارکه

سازمانی که شبه حوادث را شناسایی، ارزیابی و در صورت لزوم بر طرف کند، ایمنتر از سازمانی است که اقدام به چنین کاری نمیکند. هنگامی که میخواهیم از حوادث گذشته سازمان اطلاعاتی کسب کنیم و از وقوع مشابه آنها پیشگیری نماییم و یا خطرات مختلف واحدها را شناسایی و از نوع حوادثی که در آنها به وقوع میپیوندد، نوعی بانک اطلاعاتی جمعآوری کنیم، شاید تعداد حوادث از تعداد انگشتان دست نیز کمتر باشد و نتوان حوادث آینده را پیشبینی کرد. اما با داشتن بانک اطلاعات شبه حوادث، میتوان برای هر واحد و منطقهای، حوادث خاص آن را شناسایی، ارزیابی و کنترل نمود. شبه حادثه موقعیتی است که اگر در آن خطر بوجود آمده سریعا شناسایی و برطرف شود، از حادثه واقعی پیشگیری خواهد شد. در غیر این صورت رویداد میتواند به فراموشی سپرده شده و به صورت نهفته در شرکت باقی بماند تا روزی به حادثه تبدیل شود.

دانلود

حادثه انفجار در اثر پاشش مواد مذاب حاصل از برشکاری

شرح :

 یکی از پرسنل برشکار در حال برشکاری بر روی آهن قراضه ها بوده که در اثر پاشش مواد مذاب حاصل از برشکاری بر روی لوله حاوی مواد انفجاری که در نزدیکی محل برشکاری بوده است باعث انفجار لوله می شود و برشکار از ناحیه صورت و پای راست دچار آسیب دیدگی می شود که مصدوم بلافاصله به اورژانس منتقل و سپس برای ادامه درمان به بیمارستان منتقل می گردد .

آسیب های فردی : چشم و گونه سمت چپ ـ شکستگی باز پای راست

خسارات تجهیزاتی : آسیب به سر نازل برشکاری

علل بروز حادثه :

۱ ـ برشکاری بر روی دپوی قراضه های تفکیک نشده

۲ ـ نداشتن آموزش کافی جهت شناسایی مواد منفجره

۳ ـ عدم نظارت کافی از سوی سرپرست برشکاران

۴ ـ عدم توجه به دستورالعمل های ایمنی

پیشنهادات :

۱ ـ تفکیک و بازدید از قراضه ها قبل از برشکاری

۲ ـ برگزاری دوره آموزشی جهت شناخت بیشتر مواد منفجره

۳ ـ مگنت زدن کف کارگاه ( محوطه برشکاری ) برای جمع آوری مواد منفجره

۴ ـ حضور مستمر کارشناس نظامی ، سرپرست و مسئول ایمنی در سایت

هشدار : قبل از انجام هر فعالیتی خطرات احتمالی را حدس بزنید .

 حادثه قطع انگشت در هنگام انجام عملیات پرس آهن قراضه

شرح :

تعریف حادثه:

-   دایره المعارف سازمان بین المللی کار: حادثه عبارت است از یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از

 انتظار که سبب صدمه و آسیب گردد.

-   ماده 60 قانون تامین اجتماعی: حادثه ناشی از کار عبارت است از حادثه ای که در حین انجام وظیفه

و به سبب آن برای بیمه شده اتفاق می افتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمامی اوقاتی است که بیمه

شده در کارگاه، موسسات وابسته، ساختمانها و محوطه آن مشغول کار باشد یا به دستور کارفرما در

خارج از محوطه کارگاه مامور به انجام کاری می شود. ضمناً تمام اوقات رفت و آمد بیمه شده از منزل به

کارگاه و بالعکس جزو این اوقات محسوب می شود.

-   استاندارد OHSAS 18001-2007: یک حادثه رویدادی است که منجر به مصدومیت، بیماری یا مرگ و میر

 می شود.

1. حادثه منجر به فوت ، گاززدگی در فضای محدود

2. مرگ در اثر سقوط از ارتفاع

3.انفجار خط لوله گاز احیاء

4.انجار گازهای داخل تانکر گل روغنی 

5. برق گرفتگی 

6.آتش سوزی در حین عملیات Lamination در داخل لوله GRP

7.حریق مخازن

8. نفت ریزی از خط لوله 48 اینچ صادراتی نفت 

9. برخورد جسم سخت ( پیستون جک ) و سقوط از ارتفاع 

10-گاززدگی ناشی از استنشاق گاز H2S

11- سقوط و برخورد شی با شخص ( struck by)

12-سقوط جسم سخت و اصابت به سر ( falling object)

13- حادثه ترکیدگی، نشتی و آتش سوزی خط لوله زیرزمینی "10 گاز مایع در مجاورت واحد نمکزدایی

 حادثه شکستگی و دفرمگی شبکه های جیب جرثقیل

 شرح :

در مورخه ۰۶/۰۳/۱۳۹۲ ساعت ۴۵ : ۹ ، هنگام تست جیب جرثقیل ۵۰ تن یکی از شرکت های پیمانکاری مستقر در ناحیه فولاد سازی و نورد پیوسته ، از خر پاهای توسعه سقف فولاد سازی به عنوان بار آزمون استفاده می گردد که در زمان سفت نمودن سیم بکسل و بالا بردن قلاب ، جیب جرثقیل از وسط شکسته و قلاب جرثقیل با برخورد به شیشه جلویی کابین راننده ، از سوکت مربوطه خارج و بر روی زمین می افتد .

آسیب های فردی : نداشته است .

خسارات تجهیزاتی : شکستگی و دفرمگی شبکه های جیب جرثقیل ، کنده شدن قلاب جرثقیل و شکستگی شیشه کابین

علل بروز حادثه :

۱ ـ عدم آگاهی از وزن حقیقی بار آزمون ( وزن بار ۴ تن و ظرفیت جیب جرثقیل ۲ تن بوده است )

۲ ـ بار برداری خارج از ظرفیت جرثقیل ( عدم توجه به جدول بار برداری جرثقیل )

۳ ـ عدم استفاده از Packing List جهت بررسی و تعیین وزن حقیقی بار

پیشنهادات :

۱ ـ اطمینان از وزن دقیق بار قبل از بار برداری ( باسکول ، نقشه ها و منابع معتبر )

۲ ـ استفاده از رانندگان مجرب و دارای مدارک معتبر برای جرثقیل ها

۳ ـ انجام عملیات ” آزمون بار ” با رعایت کامل شرایط استاندارد و ایمن

هشدار : اطلاع از وزن دقیق بار و بار برداری مطابق ظرفیت جرثقیل الزامی است .

کتاب فارسی بررسی و تحقیق حادثه - بازجویی رسمی  

امروزه، صنایع با انجام تحقیقات کامل و هدفمند در خصوص رویدادها و حوادث و به اجرا در آوردن درس های فراگرفته شده از آنها، قابلیت اطمینان خود را بیش از هر زمان دیگری استحکام بخشیده اند. بررسی حوادث شامل گام های مختلفی شامل گردآوری شواد، تهیه برگه گزارش حادثه تا اقدام اصلاح و طرح ریزی واکنش در برابر شرایط اضطراری است.

اصول مصاحبه با شاهدان حوادث

 

معرفی مدل های طبقه بندی حوادث

 

علت بررسی حوادث

مراحل بررسی حادثه

 

 مدلهای تجزیه و تحلیل علل وقوع حوادث

یکی از اقدامات اساسی جهت پیشگیری از حوادث، تجزیه و تحلیل حوادث به وقوع پیوسته و بررسی علل وقوع آنها برای پیشگیری از بروز حوادث مشابه می باشد.

در این مرحله از تحقیق بیشتر وقایع و حقایق درخصوص اینکه چه اتفاقی افتاده و این اتفاق چگونه رخ داده است ، باید موجود باشد . جمع‌آوری این اطلاعات با سعی و تلاش زیادی همراه است ، اما این تنها نیمی از هدف می‌باشد . اکنون سؤال کلیدی دیگری مطرح می‌شود و آن این است که : «چرا حادثه اتفاق افتاده است؟»

برای جلوگیری از وقوع حوادث مشابه بازرس مأمور تحقیق باید پاسخ کلیه سوالاتی را که ممکن است مطرح شود پیدا کند . آنها باید همه احتمالات ممکن را در نظر داشته و تمامی حقایق را جستجو نمایند .